A/CANCER DE PULMON NO CELULA PEQUEÑA (CPNCP)

A.4. TRATAMIENTO PALIATIVO

A.4.2. Segunda línea

Tras quimioterapia basada en derivados del platino y en pacientes con buen PS los fármacos que teníamos con beneficio en supervivencia y calidad de vida eran docetaxel, pemetrexed(en histología no escamosa) y erlotinib.

En lo que respecta a Erlotinib, se han publicado en ASCO 2015 un análisis de tres estudios randomizados donde se compara Erlotinib con quimioterapia(DELTA , TAILOR, PROSE) donde se confirma la superioridad de la quimioterapia en el control de la enfermedad en la población wild-type.

Recientemente han aparecido nuevas opciones efectivas en segunda línea. Una de ellas es el Nivolumab (inmunoterapia) y otra es el agente Nintedanib, que es un inhibidor oral triple de la angioquinasa, que se administra en combinación con docetaxel. (Éste último aprobado en histología no escamosa y sin tener en cuenta la velocidad de progresión a la primera línea)

En portadores de mutación nos encontramos con los siguientes escenarios:

A.4.2.1. Tratamiento de mantenimiento

Hablamos de este tipo de tratamiento cuando usamos uno o varios de los agentes utilizados de inicio en la primera línea, con los que se continúa hasta progresión o toxicidad. En este sentido disponemos de dos fármacos, que son el Pemetrexed y el Bevacizumab, ambos en histología no escamosa.

Pemetrexed ha demostrado beneficio en SLP y en OS , tras 4 ciclos de quimioterapia de inducción con pemetrexed más cisplatino.

Bevacizumab ha demostrado también beneficio en SLP , tras un máximo de 6 ciclos de tratamiento citostático. En un análisis exploratorio, retrospectivo del estudio E4599 se evaluaron los resultados de eficacia y seguridad en pacientes que recibieron Avastin como tratamiento de mantenimiento después del tratamiento de inducción con Avastin + quimioterapia. Este análisis se realizó en pacientes vivos y sin progresión 21 después de la finalización de 6 ciclos del tratamiento de inducción.

Se consiguió una mejora significativa en términos de SLP posterior a la inducción en los pacientes en el grupo de mantenimiento con Avastin. Además se observó una mejora significativa en la mediana de supervivencia global post-inducción en el grupo de tratamiento de mantenimiento con Avastin

  1. Sandler A, Gray R, Perry MC, et al. Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2006; 355:2542.
  2. Lopez-Chavez A, Young T, Fages S, et al. Bevacizumab maintenance in patients with advanced non- small-cell lung cancer, clinical patterns, and outcomes in the eastern cooperative oncology group 4599 study: results of an exploratory analysis. J Thorac Oncol. 7:1707-1712.
  3. Paz-Ares LG, de Marinis F, Dediu M, et al. PARAMOUNT: Final overall survival results of the phase III study of maintenance pemetrexed versus placebo immediately after induction treatment with pemetrexed plus cisplatin for advanced nonsquamous non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2013; 31:2895.
  4. Zinner RG, Obasaju CK, Spigel DR, et al. PRONOUNCE: randomized, open-label, phase III study of first-line pemetrexed + carboplatin followed by maintenance pemetrexed versus paclitaxel + carboplatin + bevacizumab followed by maintenance bevacizumab in patients ith advanced nonsquamous non-small-cell lung cancer. J Thorac Oncol 2015; 10:134.

A.4.2.2. Segunda línea precoz/ "switch"

Usamos este término cuando continuamos con otro agente distinto al utilizado en los 4 a 6 ciclos iniciales de inducción sin que exista progresión.

Esta segunda línea precoz o switch se basa en la hipótesis de que el uso temprano de drogas sin resistencia cruzada puede incrementar la probabilidad de eliminar más células cancerígenas y antes de que sean clones resistentes.

Tanto pemetrexed en población no escamosa como erlotinib, tras 4 ciclos de quimioterapia de inducción basada en dobletes de cisplatino, han demostrado beneficio en SG y SLP.

Se debe considerar el mantenimiento y el ?switch? en pacientes con PS 0-1 que no han progresado ni experimentado una excesiva toxicidad durante la primera línea y que desean continuar tratamiento. Con los datos de que disponemos, los pacientes respondedores parecen beneficiarse más del mantenimiento y aquellos con enfermedad estable del ?switch? o segunda línea precoz.

De todos modos, otra opción a tener en cuenta es realizar un seguimiento más estrecho de estos pacientes, y tratar a la progresión.

  1. Polo V, Besse B. Maintenance estrategies in stage IV non-small-cell lung cancer(NSCLC): in whitch patients, with which drugs?; Ann Onco 2014 Jul;25(7): 1283-93.